Actividades Internado 2004

ENCARES GENERALES INTERNADO’2004

Traumatismo cerrado de tórax

Paciente de 72 años, hipertenso tratado con Enalapril 20 mg./día, colecistectomizado, fumador intenso, niega otros AP, refiere haber presentado traumatismo torácico.

Hace 24 hs. (hora 10:00 aprox.), mientras realizaba tareas en su domicilio, cae desde una escalera de 6 escalones impactando la cara externa del hemitórax izquierdo en un mueble.

Refiere dolor intenso inicial en hemitórax izquierdo y en puño izquierdo, acompañado de mareos y sudoración fugaces, a pesar de lo cual no consultó.

Se automedica con 1 comprimido de Ibuprofeno luego del traumatismo, otro en la noche y otro hace 2 hs.

Consulta hoy por persistencia del dolor en todo el hemitórax izquierdo y en hipocondrio izquierdo, acompañado de disnea de mínimos esfuerzos.

Niega hematuria.

Al examen: lúcido, bien orientado, piel y mucosas normocoloreadas, en apirexia, frecuencia respiratoria de 25/min., PA 170/110 mmHg., ritmo regular de 84/min., examen neurológico normal, cráneo y cuello sin particularidades,

PP: extensa área de equímosis con erosiones mínimas en cara posteroexterna de hemitórax izquierdo, a nivel de la base del hemitórax, donde se palpa enfisema subcutáneo, crepitación ósea, refiriendo dolor exquisito con la palpación. Hipoventilación en todo el hemitórax izquierdo con matidez en su tercio inferior.

Abdomen depresible e indoloro salvo en hipocondrio izquierdo donde duele a la palpación, sin defensa, sin ocupación, con ruidos hidroaéreos presentes.

Fosas lumbares libres pero con dolor a izquierda.

Miembro superior izquierdo: brazo S/P, en el sector distal de antebrazo y puño presenta tumefacción dolorosa, equímosis, y limitación funcional de la articulación.

Miembro superior derecho S/P

MMII: S/P

(la historia no presenta datos del levantamiento o traslado ya que trasladó por sus propios medios, por igual motivo no se le ha realizado paraclínica alguna ni gestos terapéuticos, los datos no consignados deben considerarse como normales)

1. caracterice esta consulta, en función de la celeridad con la que requiere gestos terapéuticos, en: emergencia, urgencia o pasible de ser derivado a policlínicas.
2. ¿cuales son los diagnósticos clínicos positivos a plantear?
3. ¿hay algún otro diagnóstico que deba descartar?
4. ¿si usted hubiera asistido al paciente pocos minutos después del traumatismo, y aún presentando idéntico examen físico, cree que hubiera hecho los mismos diagnósticos?, ¿hubiera cambiado en algo las respuestas a las preguntas anteriores?
5. Imagínese que Ud. Recibe al paciente poco rato después del traumatismo, y que se encuentra en un hospital del interior donde sólo cuenta con radiología y que el hospital de nivel secundario más cercano está a 2 hs de traslado, ¿qué maniobras considera indispensables para realizar ese traslado en condiciones de seguridad?
6. ¿Lo trasladaría intubado y ventilado?
7. Volviendo a la situación planteada originalmente (Ud. ve al paciente 24 hs. luego del trauma) cree que requiere estudios paraclínicos antes de realizar algún procedimiento invasivo. En caso afirmativo ¿cuál o cuales?
8. Establezca una secuencia aproximada del orden en que realizaría las maniobras diagnósticas y/o terapéuticas que estime necesarias en función de los diagnósticos planteados.
9. ¿Considera necesaria la Tomografía torácica?
10. ¿Qué aspectos del terreno cree que deben ser considerados y por qué?
11. Explique brevemente la fisiopatología de la entidad nosológica que Ud. plantea a nivel torácico.
12. Explique brevemente la fisiopatología de la entidad nosológica que Ud. plantea a nivel abdominal.
13. Describa las medidas que debe realizar en relación al traumatismo del miembro superior izquierdo
14. En caso que Ud. plantee que el paciente requiere drenaje pleural ¿lo realizaría en la emergencia o en un Block quirúrgico?
15. En caso que Ud. plantee que el paciente requiere drenaje pleural y que lo fuera a realizar Ud. mismo (por supuesto que asistido por el profesional más entrenado de la guardia) describa brevemente: la anestesia, el sitio de emplazamiento del drenaje, algún detalle técnico que crea de interés, y el sistema de drenaje. Mencione además las posibles complicaciones derivadas de una mala maniobra.
16. En caso que Ud. plantee que el paciente requiere drenaje pleural ¿cuáles son las otras medidas (no quirúrgicas) que debe realizar?
17. ¿Ante que eventualidades evolutivas plantearía una toracotomía exploradora y para hacer qué?
18. ¿Ante que hallazgos clínicos evolutivos o paraclínicos realizaría una laparotomía exploradora y para qué?
19. ¿qué valor le otorga aquí al tratamiento del dolor?
20. Establezca un pronóstico vital si se cumple con el tratamiento que Ud. plantea y si no hay complicaciones. Mencione lo que cree Ud. que sucedería si no se realizan las maniobras por Ud. planteadas.