Educación Médica Continua

Trabajo original:

Autores:  

• Dra. Adriana Gatti (1)
• Dr.Gustavo Rodriguez (2)
• Dr. Gerardo Bruno (1)
• Dr. Gonzalo Fernandez (2)
• Dra. Valeria Porteiro (3)
• Dr. Sergio Duarte(3)
• Prof. Dr. Oscar Balboa (4)

Clínica Quirúrgica "3". Hospital Maciel Facultad de Medicina
Dirección: 25 de Mayo s/n. Clínica Quirúrgica "3" Hospital Maciel. Dra. Adriana Gatti Mazzetti.

RESUMEN

Los autores analizan en forma retrospectiva 154 colecistectomías laparoscópicas realizadas en la Clinica Quirurgica "3" del Hospital Maciel en el período comprendido entre setiembre de 1996 y setiembre de 1998.

El 96.7 % correspondieron al sexo femenino y solo el 3.3% al masculino.

El promedio de edad fue 45 años, con una mínima de 14 y una máxima de 77 años.

Todos los pacientes se operaron de coordinación.

Veinticinco pacientes tenían colecistitis aguda y siete subagudas.

Cuatro tenían litiasis coledociana.

La colecistectomía se realizó con la técnica americana en todos los pacientes. La colangiografía transcística se efectuó selectivamente en 15 casos, cuando hubo sospecha de litiasis coledociana.

La mayoría de los procedimientos (60,3%) fueron realizados por asistentes de Clinica Quirurgica

La conversión a cirugía abierta se hizo en 7 pacientes (4,5%).

Hubo dos lesiones de la vía biliar principal (1,2%). La mortalidad de la serie fue nula.

Se reoperaron 4 pacientes (2.5%) en el postoperatorio inmediato y en un solo caso alejado.Se concluye que en base a la experiencia realizada en nuestro Servicio, la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro en la gran mayoría de los pacientes portadores de litiasis de la vía biliar accesoria.

The authors analyze retrospectively a number of 154 laparoscopic cholecystectomies performed in Clínica Quirúrgica "3" between september 1996 and september 1998.

From the total group of patients, 96.7 % were female and 3.3% male.

Age average was 45 years old, with a range from 14 to 77.

Twenty five patients had acute cholecystitis and seven subacute. There were four patients with choledocholithiasis.

Cholecystectomy was performed using the american technique in all cases.

Intraoperative cholangiography was done in 15 cases.

Most procedures (60.3%) were performed by surgeons at the level of Adjuvant Surgeons.

The laparoscopic approach was changed to an open technique in seven patients (4.5%).

There were two biliary tract injury (1.2%).

Mortality rate was 0 %.

Four patients underwent re-operations in the earlier or later postoperative course (2.5%)

We conclude, based in our experience that laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure in the majority of patients with gallstone disease.

Desde que Langenbuch (6) realizara la primer colecistectomía con éxito en 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar ha sido su abordaje laparoscópico.

Correspondió a Erich Muhe,(19) cirujano alemán, efectuar la primer colecistectomía por laparoscopía en el mundo, el 12 de Setiembre de 1985; si bien en la literatura abundan los informes que dan el crédito a Phillippe Mouret, el cirujano francés que realizó la primer colecistectomía laparoscópica en Francia en Marzo de 1987. En 1988, Dubois efectúa el procedimiento por primera vez en París(10,11).

Ese mismo año comienza la técnica en U.S.A., por parte de Saye y Mac Kernan y luego Reddick y Olsen, pocos meses después (23).

La difusión masiva en América y Europa inicia la era de la cirugía laparoscópica, cambiando así más de un siglo de costumbres bien cimentadas al ofrecer una opción de tratamiento nueva y mejor para el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar (6).

En nuestro país se comenzó con la colecistectomía laparoscópica en diciembre de 1990 y marzo de 1991 en instituciones privadas, Hospital Británico (18,28) y Hospital Italiano (22), respectivamente; y en junio de 1992 en servicios de la Facultad de Medicina (5).

Motiva este estudio el valorar un análisis retrospectivo de nuestra experiencia inicial en el tratamiento videolaparoscópico de la enfermedad litiásica biliar.

En el período comprendido entre setiembre de 1996 y setiembre de 1998 se operaron 154 pacientes con litiasis biliar por vía laparoscópica en la Clínica Quirúrgica "3" de la Facultad de Medicina, en el Hospital Maciel.

De aquellos la amplia mayoría eran del sexo femenino: 149 (96.7%), y solo 5 (3.2%) del sexo masculino.

La edad mínima fue de 14 años y la máxima de 77 años, con un promedio de edad de 45 años; 6 enfermos eran mayores de 70 años.

En cuanto a la selección de los pacientes para la cirugía: en una primera etapa (los 30 primeros casos) se seleccionaron pacientes delgadas, sin cirugías abdominales previas y sin elementos de sospecha de litiasis coledociana.

En una segunda etapa, sólo se excluyeron pacientes con sospecha de litiasis coledociana. Se incluyeron así, aquellos con cicatrices operatorias de cirugías del piso inframesocólico: mediana infraumbilical, Mac Burney, Pffannestiel, transversa de flanco derecho, lumbotomía derecha (un paciente).

Se operaron 3 pacientes con herniorrafias umbilicales previas.

Todos se estudiaron con Ecografía abdominal y a 80% de los mismos se les practicó un funcional hepático.

120 pacientes se operaron con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática (cólicos hepáticos), 25 pacientes con colecistitis aguda, y subaguda 7(4 piocolecistos).

Hubo litiasis coledociana en 4 pacientes, 2 de las cuales tenían el diagnóstico preoperatorio de colangitis aguda simple, y en las otras 2 se hizo el diagnóstico en el intraoperatorio; pólipos vesiculares: 3; pancreatitis aguda litiásica en remisión: 2

En cuanto a la patología asociada destacamos: 1 quiste simple de hígado; 5 con hernias umbilicales (3 de las cuales eran recidivas);1 con hernia inguinal; 4 pacientes tenían hernias hiatales con reflujo gastro esofágico leves. Dentro de las patologías médicas destacamos: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes, asma, las cuales una vez compensadas, no constituyeron una contraindicación para la cirugía.

En 14 pacientes (9%), el peso corporal era superior al 25% de su peso ideal (obesidad mórbida) y 7 pacientes pesaban más de 100 kg.

Se realizó la colecistectomía en todos los pacientes, utilizando la técnica americana.

El neumoperitoneo se hizo mediante insuflación con aguja de Veress en 150 pacientes y abierta en 4 en las que se asoció un procedimiento de herniorrafia.

Se administró antibióticos (Ampicilina-Sulbactam) en el intraoperatorio en aquellos que tuvieron efracción vesicular y en las colecistitis o colangitis agudas.

Se realizó la disección del pedículo cístico y del lecho vesicular con tijera. Se procedió a la punción vesicular transcutánea a nivel del hipocondrio derecho en las colecistitis agudas con vesículas tensas y con paredes friables, etc. De manera de facilitar la prensión de la misma.

No se suturó la aponeurosis en incisiones de 1 cm, salvo en aquellos casos en que hubo que ampliarla mínimamente por dificultades en la extracción vesicular por haber cálculos grandes.

La colangiografía transcística, se realizó en 15 pacientes, con sospecha de litiasis coledociana, con intensificador de imagen, arco en C, utilizando catéter de Seldinger.

Los resultados fueron los siguientes: en 4 pacientes se demostró litiasis coledociana, en 2 se confirmó el diagnóstico preoperatorio y en las otras 2 fue un hallazgo.

Se realizó coledocostomía sobre tubo de Kehr en 4 pacientes; en este grupo hubo 2 conversiones a cirugía abierta.

Se dejó drenaje subhepático en 5 pacientes: en 2 pacientes con colangitis y en 3 pacientes con litiasis vesicular.

Otros procedimientos asociados a la colecistectomía fueron:

destechado de quiste simple de hígado en un caso; herniorrafia umbilical en 4 pacientes, en los cuales se abordó y disecó el saco, utlizándolo como vía de entrada abierta para la óptica, que fue fijada con una jareta de poliglactina, y luego al finalizar la colecistectomía se completó con la rafia parietal.

En un paciente con hernia inguinal, se asoció una herniorrafia por técnica de Bassini, por vía convencional.

La perforación vesicular ocurrió en 26 pacientes; la misma se solucionó mediante: extracción en bolsa de la vesícula y cálculos en 5 pacientes, clipado de la perforación en 4 pacientes, y en el resto, lavado, aspiración y extracción.

Quedaron cálculos intraperitoneales (menores de 3 mm) en 2 pacientes; pero se destaca que el contenido vesicular no era purulento.

Sangrado de la arteria cística, por sección: en 3 pacientes, lo que se solucionó con aspiración, lavado y clipado de la misma. Sangrado del lecho que determinó la conversión del procedimiento en un paciente.

En otro se produjo una lesión de la arteria epigástrica en la introducción del trócar en el epigastrio, que se reparó con punto hemostático de poliglactina, bajo visión laparoscópica.

Hubo dificultad en la extracción de la vesícula por el trócar de 10 mm por el contenido de cálculos grandes (mayores de 2.5 cm), razón por la cual se amplió la incisión en no más de 0.5 cm

en 5 pacientes; y en un paciente con cálculo de 4 cm se amplió en esta dimensión.

En un caso se produjo la rotura de la extremidad anterior de la pinza de extracción vesicular, con caída y pérdida en la cavidad abdominal, debiéndose recurrir a la Radiología para localizarla, a nivel de la gotera parieto-cólica derecha.

Complicaciones mayores:

Como complicación mayor hubo 2 casos de lesión de la vía biliar principal.

Se trató en ambos casos de heridas laterales del colédoco, por debajo del cístico. Fueron reconocidos en el intraoperatorio, se debió convertir en ambos casos; se repararon mediante coledocorrafia sobre tubo de Kehr.

Una paciente queda con estenosis de la vía biliar, que es asintomática hasta el momento actual.

No hubo lesiones de víscera hueca o grandes vasos, en la introducción de los trócares.

En cuanto al equipo quirúrgico: actuó como cirujano en 8 pacientes el Profesor (5.2%); fueron operados por Profesores Adjuntos 38 pacientes (24.6%), por Asistente (jefe de clínica) 93 pacientes (60.3%), y por Residentes 15 pacientes (9.7%).

El tiempo operatorio máximo fue de 4 horas para la colecistectomía y 6 horas para las coledocostomías; el mínimo para colecistectomías fue de 35 minutos y 4 hs para la coledocostomía. Actualmente el promedio de duración es: 40-60 minutos.

Debieron ser convertidas a cirugía abierta 6 pacientes (3.8 %).

Las causas fueron:

• Sangrado del lecho imposible de cohibir en un paciente.
• Lesión de la vía biliar principal (los 2 casos ya comentados).
• Dificultad anatómica en 3: en un caso se constató la presencia de un canalículo aberrante que desembocaba en el cístico, el cual se liga, luego que la colangiografía reveló la vía biliar indemne. El otro caso se trataba de una colecistitis subaguda, con un cístico grueso, en que la colangiografía mostraba la litiasis coledociana; se resolvió por vía convencional. En el tercer caso no se identificó el cístico, por lo que se completa la colecistectomía sin clipar el mismo y al covertir se constata un cístico puntiforme que se liga.

En dos pacientes se produjo un hematoma en el sitio de los trócares y en otro infección parietal;

gastroduodenitis aguda en una paciente, neumopatía aguda en otra y un caso de derrame pleural sin neumonia.

Reoperaciones:

Se debió reoperar a 4 pacientes (2.5%), por vía convencional.

Hubo sangrado del lecho (anemia aguda), en 2 casos, y un hematoma intrahepático masivo abscedado.

Por dolor persistente en hipocondrio derecho se reopera a las 48 hs. un paciente, siendo la exploración abdominal normal; en la evolución se constituye un foco de neumonia.

El postoperatorio transcurrió prácticamente sin dolor a las 24 hs en el 89% de los casos.

La estadía hospitalaria postoperatoria mínima fue de 24 horas, la máxima de 72 horas, con una media de 38 horas.

El alta en los pacientes en quienes se realizó la colecistectomía fue a las 24 hs en 87 casos (61.7%), a las 48 hs en 44 (31.2%), y a las 72 hs en 11 (7.8%).

En aquellos en que se actuó sobre la vía biliar principal: a los 10 y 11 días.

Discusión

Se destaca un neto predominio del sexo femenino (96.7%), incluyendo todos los grupos etarios, con 6 pacientes de más de 60 años.

La obesidad no representó una contraindicación para este procedimiento, salvo la dificultad en algunos casos con el manejo de los trócares. Hubo un 9% de los pacientes con obesidad mórbida y 7 con un peso superior a 100kg.

La indicación quirúrgica más frecuente fue litiasis biliar sintomática, entre las que se destacaron 32 pacientes con colecistitis (aguda y subaguda), 2 pancreatitis en remisión y 4 litiasis coledocianas. También hubo 3 pacientes con pólipos vesiculares.

La colangiografía se realizó en el 9.7% de los casos, si bien es baja, en la literatura se encontraron cifras similares y aún más bajas (12,27). La misma se hizo con criterio selectivo y con fines de entrenamiento, pero posteriormente por dificultades con el instrumental fue imposible su continuidad.

Se resolvieron satisfactoriamente por vía laparoscópica 2 pacientes con litiasis coledociana; el primer caso fue de diagnóstico intraoperatorio y el otro preoperatorio, en otros dos casos hubo que convertir .

La morbilidad publicada en las colecistectomías laparoscópicas es aproximadamente de un 5%, oscilando entre 1.2 y 12%, siendo las más frecuentes la lesión de la vía biliar, la hemorragia, las lesiones por trócares (2,14,15,17,24). En nuestra serie fue de 7.8%, considerada globalmente.

Se produjo una sola lesión por trocar que fue la de la arteria epigástrica; no hubo lesiones de víscera hueca o maciza ni grandes vasos.

De las complicaciones relacionadas directamente a la colecistectomía: la hemorragia por sangrado del lecho o de la arteria cística se produjo en 4 casos, con una sola conversión por esta causa.

La dificultad anatómica se observó en 3 casos (1.9%).

Sin duda, la complicación de mayor importancia y más publicada es la lesión de la vía biliar principal. La misma abarca una gran escala, desde la oclusión parcial por un clip o ligadura, una sección parcial o total del hepatocolédoco con o sin resección del conducto, hasta las estenosis tardías debidas a lesiones térmicas, infección o colecciones regionales. La lesión descrita como clásica, con un árbol biliar normal, se produce al confundir el hepatocolédoco con el cístico, que fue el mecanismo por el que se produjeron en nuestra serie. Otro mecanismo es la aplicación inadecuada de un clip, el empleo inadecuado del electrocauterio durante la disección o el mal control de la hemorragia. Ante la presencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar, el riesgo de lesión aumenta si no se reconocen en la intervención (24).

La lesión de vía biliar principal en nuestra serie ocurrió en un 1.2%, ambas antes de convertir.

Si bien se especuló que la incidencia de lesión de la vía biliar aumentó de manera significativa, aún se encuentra en menos del 1.5% (27) y en las grandes series internacionales oscila entre 0 y 0.5% (2,7,27 20,25) y en la literatura nacional entre: 0 y 1.3% (4,5,22).

Estas complicaciones en la colecistectomía abierta, en centros de referencia oscilan entre 0.2 y 1% (1,2,8,13,16)

El desgarro de la vesícula con vertido de bilis y cálculos es relativamente frecuente, si el contenido es multilitiásico, y puede ser muy problemático el recuperar todos los cálculos. Si bien se han comunicado pocas complicaciones derivadas de esta eventualidad, es aconsejable agotar todos los intentos por recuperarlos (12). En nuestra serie se produjo perforación vesicular en el 17% de los casos y en aquellos de caída de cálculos al peritoneo,éstos se extrayeron en bolsa, quedando escasos cálculos pequeños en sólo 2 pacientes, en los cuales el contenido vesicular no estaba supurado.

No hubo mortalidad en la serie. Las publicaciones recientes señalan una mortalidad de 0 a 0.15% (2,4,5,7,22,24,27).

El índice de conversión fue de 3.8%. Comparado con la literatura consultada, este porcentaje varía entre: 0.2-11% (2,3,4,5,9,10,13,15,17,18,20,21,22).

Es de destacar que las cifras más altas, se vieron en los primeros años de la experiencia europea y la mayoría de los autores refieren un índice mayor de conversión en los primeros 50 casos, debido a la curva de aprendizaje (7).

En nuestra serie no se vieron estrictamente en los primeros casos, debido a las etapas de aprendizaje en los diferentes grupos que se fueron iniciando en este procedimiento, así como en lop referente a la lesión de la vía biliar.

Las causas más frecuentes de conversión citadas en la literatura son: severa inflamación, sangrado, dificultad en el mapeo anatómico, lesión de la vía biliar (3,21), todas coincidentes con nuestra casuística. Es referido un mayor porcentaje de conversiones en las colecistitis agudas, que llegan hasta el 12-22% en algunas series (2,26,27). La nuestra, sin embargo, no fue así, ya que se operaron 32 colecistitis, con una sola conversión.

El "confort" postoperatorio fue globalmente considerado bueno, ya que un 89% de los pacientes no tuvieron prácticamente dolor a las 24 horas de operados y en los restantes el dolor fue entre leve y moderado, lográndose calmar con analgésicos comunes.

El porcentaje de reoperaciones fue bajo (2.5%). Todos los pacientes se reoperaron por via convencional, por la no disponibilidad de sala de operaciones en el momento de la reintervención.

Tuvimos hasta el momento actual un solo caso de litiasis residual (0.6%), y un caso de estenosis de la vía biliar, que resultó asintomática (una de las 2 lesiones de la vía biliar).

Nuestra experiencia con la colecistectomía laparoscópica confirma los buenos resultados obtenidos en nuestro medio por otros autores y los referidos en la literatura internacional.

Nos ha permitido tratar a los pacientes con litiasis biliar con un procedimiento seguro, con reducción de la agresión parietal, con las consiguientes ventajas estéticas por las cicatrices operatorias mínimas, postoperatorios prácticamente sin dolor y sin trastornos digestivos; reintegro laboral casi inmediato, con estadía hospitalaria menor. Por lo tanto, constituye la vía de elección hoy en día para el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar, con un número bajo de complicaciones y una conversión a cirugía convencional que ha ido disminuyendo, al aumentar a su vez la experiencia del equipo quirúrgico.

La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio, pudiéndose realizar en forma segura en la mayoría de los pacientes.

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