Educación Médica Continua

56ª CONGRESO URUGUAYO DE CIRUGÍA.

Departamento de Cirugía del Hospital Maciel.
Clínicas Quirúrgicas “2” y “3”.
Facultad de Medicina.

A pesar de los avances científico- tecnológicos de las ultimas décadas
el cáncer de páncreas se mantiene como una enfermedad de diagnostico tardío, con aproximadamente 50 % de enfermedad metastásica al momento del diagnostico;40% de los pacientes tienen tumores localmente avanzados y solo una minoría que no supera el 8% podrán ser tratados con intención curativa y estarán vivos al cabo de cinco años.
En los últimos quince años, la cirugía resectiva pancreática ha mejorado
significativamente sus resultados, con una mortalidad baja(0-5%); pero a expensas de ,mantener alta morbilidad (40-50%). La sobrevida media no se ha prolongado significativamente ,situándose entre 16 – 18 meses.
En este Simposio se abordará el estado actual del tratamiento del cáncer
de cabeza de páncreas, que ha sido un tema de particular interés para la Clínica Quirúrgica"3" y de todo el ámbito quirúrgico del Hospital Maciel y. Desde hace 20 años, el Profesor Dr. Raúl Carlos Praderi, desarrolló la cirugía hepatobilipancreatica, con entusiasmo, dinamismo y maestría quirúrgica, inculcando en los mas jóvenes el gusto por esta cirugía.-
Le siguió el Profesor Dr. Oscar Balboa, para quien, el desarrollo de la cirugía
compleja abdominal fue uno de sus objetivos prioritarios y esta línea de trabajo se mantiene en esta nueva etapa de la Clínica bajo la Dirección del Profesor Dr. Luis Ruso.

Tratamiento quirúrgico de Intención Curativa.

En los últimos 15 años se ha recabado suficiente evidencia en cuanto al Tratamiento del Cáncer de páncreas.

El “gold standard” del tratamiento curativo es: “Una resección pretendidamente curativa (En general Duodenopancreatectomía cefálica), con vaciamiento ganglionar estándar, en un centro de alto volumen quirúrgico, especializado y con quimioterapia adyuvante”

El adenocarcinoma pancreático sigue siendo un formidable desafío terapéutico, y en la mayor parte de los casos, es ya una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico.

La mortalidad bajó pero la morbilidad sigue siendo elevada. La sobreviva a 5 años es de 5-20%

La cirugía sigue siendo la única chance curativa en el 5-10 % de los pacientes.

Se han logrado detectar grupos de riesgo mayor (Cáncer y pancreatitis hereditarias así como pancreatitis crónica) sugiriendo screening para terapéuticas más oportunas.

La predicción preoperatoria de la resecabilidad ha aumentado con el desarrollo de las técnicas de imagen y también ha aumentado el porcentaje de diagnóstico nosológico preoperatorio.

Los centros especializados de alto volumen quirúrgico, son los que han logrado mejorar todos los aspectos del tratamiento, incluso, sobrevida a largo plazo.

No es cierto que en Uruguay no haya suficiente número para justificar un Centro, y sólo basta para citar un ejemplo, que en los últimos 6 años se operaron, entre los servicios quirúrgicos del Hospital Maciel y Pasteur Más de 80 Duodenopancreatectomías por carcinoma ductal pancreático.

Un cirujano general que en su carrera opere 10 duodenopancreatectomías, está seguramente, por encima de la media en Uruguay. Sin embargo, eso supone una operación cada 3 años de su actividad, muy por debajo de los 5 anuales que se considera el nivel más bajo en estudios especializados, y al cual le corresponde una mortalidad aproximada estadística de 17 % en países del primer mundo.

Es de esperar, por tanto, que su mortalidad sea mayor de 20%. O sea que se le morirá 1 enfermo cada 10 o 15 años, y esto seguramente atenúa el impacto de sus muy pobres resultados. Si sabemos que Uruguay tiene más de 400 cirujanos.

Consideremos, no solamente los que ejecutarán el procedimiento, sino los que se enfrentan a un cáncer de páncreas potencialmente resecable, y veremos que los resultados son fácilmente predecibles.

Es fundamental que nos pongamos de acuerdo dónde se debe realizar ésta cirugía, y con ello, el cirujano mencionado saldrá beneficiado, sin lugar a dudas, en una inmensa mayoría, pero sobretodo, el más beneficiado será quien más importa, el paciente.

También requiere de un trabajo en equipo, para lo cual nuestra sociedad aún no está debidamente educada, y con ello poder contribuir a desarrollar las áreas de apoyo de ésta cirugía, que son la piedra angular de los centros especializados.

Complicaciones de la duodenopancreatectomia.

Dr.Anibal Vázquez

La duodenopancreatectomia se ha vuelto una operación cada vez más popular y más segura en pacientes seleccionados. Hecho claramente demostrado por el aumento de su indicación en enfermedades neoplásicas del páncreas o la región periampular y también en patologías benignas como la pancreatitis crónica.

La mortalidad operatoria ha disminuido francamente en los últimos anos llegando a cifras aproximadas al 4% ( 1 ) e inclusive se han publicado series significativas con 0% de mortalidad en centros de referencia.( 2 -3) Las causas mas comunes de esa baja mortalidad siguen siendo la hemorragia, la sepsis y los eventos cardiovasculares agudos.

Sin embargo la tasa de morbilidad continua siendo elevada y de acuerdo a diferentes centros oscila entre el 30% y el 50%.( 1,2,3.4 .5) Las principales causas de morbilidad son: el vaciamiento gástrico retardado, la hemorragia postoperatoria inmediata y tardía, la disrupción de la pancreatoyeyeunostomia con la generación de colecciones o fístulas pancreáticas, los abscesos intrabdominales la infección de herida así con los trastornos fisiológicos inherentes a la insuficiencia pancreática tanto exocrina como endocrina.

Además podemos citar otras complicaciones menos frecuentes como son las fístulas biliares la falla de sutura de la gastroyeyunostomia o duodenoyeyunostomia ( si se realizo preservación pilórica). A esto se suman las fallas orgánicas que pueden afectar a corazón, pulmones, riñones, hígado y la pancreatitis.

Todas estas complicaciones están claramente enumeradas en la clásica tabla de Yeo y Cameron, sobre complicaciones de la duodenopancreatectomia:

(1)Las complicaciones frecuentes son aquellas que se ven en mas del 10% de los casos y las no frecuentes en menos.

Hemorragia: Comenzamos por la hemorragia por su importancia del punto de vista de que su incidencia oscila entre el 2% al 18%(6) , pero su mortalidad es muy importante con cifras del 30% hasta el 58%. (7)

Además es una situación clínica que nos obliga a tomar una conducta activa en cuanto al tratamiento postoperatorio.

Se puede clasificar esta complicación por el sitio de sangrado en: a) de origen gastrointestinal en donde es sangrado se produce en la luz del tubo digestivo o b) el sangrado del sitio quirúrgico , donde el sangrado se produce dentro de la cavidad peritoneal.

Del punto de vista temporal se pueden dividir en los sangrados postoperatorios inmediatos y los alejados (que se producen después de los 5 a 7 días de postoperatorio).

Esta ultima es la forma mas frecuente de clasificarlos y a su vez cualesquiera de los dos tipos temporales de sangrado se pueden dividir en sangrados gastrointestinales o del sitio quirúrgico. Cuando uno tiene una hemorragia temprana en general se plantea como origen la falla de una ligadura vascular o el sangrado en una zona de anastomosis.

El análisis de las relaparotomias realizadas con ese fin Rumstad(7) muestra que solo el 30% se deben a problemas quirúrgicos. Por lo tanto entran a jugar otras causas 15% son difusas del lecho cruento y el resto se deben a erosión por fuga de la pancreatoyeyunostomia.- Debemos agregar que las hemorragias tempranas del sitio quirúrgico se ven con igual incidencia en los pacientes ictéricos como los no ictéricos.(8-9) Estas , también pueden deberse a sangrado gastrointestinal que se puede manifestar por la sonda naso gástrica , muy raramente por melenas. O por caída de la hemodinamia y el hematocrito.A diferencia de las anteriores se frecuencia es superior en los pacientes con ictericia, sin embargo no se detectan alteraciones en los exámenes de coagulación de rutina. La utilización de vit K en el preoperatorio inmediato no tiene evidencias significativas de revertir la situación para muchos autores. Esto seria debido a una alteración mitocondrial del hepatocito por endotoxemia que favorece la dehiscencia de las suturas, las infecciones y los sangrados.

El drenaje preoperatorio en teoría mejora la situación sin embargo en algunos trabajos no se ha podido evidenciar tal suposición.(7) (10-11-12-13) Metaanlysis Sewnath Ann Surg 2002 . Otros autores (14) piensan que se debe a que son necesarias por lo menos 6 semanas de decomprensión o derivación para revertir la situación de endotoxemia .

La mayoría de los casos se deben a sangrado de la línea de sutura gastroyeyunal.(7), siendo mas baja la frecuencia de otras causas (otras anastomosis) y mucho menor la gastritis erosiva

En definitiva el manejo de la hemorragia temprana debe pasar por una correcta reposición, endoscopia digestiva realizada por técnico experimentado con muy baja insuflación.

En principio los sangrados gastrointestinales son de tratamiento endoscópico.

Si no se encuentra una causa en la endoscopia o esta fracasa en realizar hemostasis, se debe ir a la relaparotomia en busca de un sangrado del lecho quirúrgica o de las anastomosis, son raras las ulceras de stress, en algunas series no se ha encontrado sangrado por ulceras de stress.

No se debe posponer la solución dado que luego se enfrentan los problemas de hemodilución , transtornos de crasis e hipotermia que terminan siendo catastróficos.

Para el caso de los sangrados tardíos nos enfrentamos quizás a mayores dificultades en el diagnostico o en la decisión de reoperación.

Frecuentemente estas hemorragias se deben a la erosión de algún vaso regional ligado por el liquido pancreático proveniente de una fuga anastomótica. O por un seudo aneurisma.- En algunos casos un pequeño sangrado intestinal se ha manifestado como señal inicial de un sangrado de lecho por erosión. En todos los casos que la endoscopia no localice el sitio de sangrado, un sangrado de la anastomosis pancreaticoyeyunal debe ser sospechado.

En el caso que se deje drenaje pancreático transyeyunal se puede inyectar liquido a través del drenaje para ver en la endoscopia si hay un sangrado de la anastomosis pancreaticoyeyunal. De todas maneras en el intraoperatorio si no hay un sangrado ostensible se clampea el asa y se observa si se distiende.

Si el sangrado se debe a una dehiscencia de la anastosmosis pancreaticoyeyunal una solución muy segura puede ser completar la pancreatectomia y ligar los vasos implicados.

En el caso de los sangrados del lecho quirúrgico sobretodo en los que son reiterados se plantea la angiografía que realiza el diagnostico y puede ser terapéutica como en el caso de los pseudoaneurismas (15)

En los casos de sangrados gastrointestinales escasos se debe realizar tratamiento medico en base a inhibidores de la bomba de protones y protectores de la mucosa.

Hay tres reglas de oro para prevenir y manejar los sangrados.

1- Excelente preparación preoperatorio revirtiendo todas las condiciones patológicas del paciente lo mejor que sea posible, incluyendo la ictericia.- 2- Meticulosa técnica quirúrgica y 3- Estrecha vigilancia postoperatoria a fin d detectar precozmente cualquier complicación. (7)

Fístula pancreática: se define como un drenaje persistente de 50cc o mas( para otros de 30cc.) después del séptimo día ( 5ª para otros) o concentraciones de amilasa (> de 5000 UI o 1000U/L) ( màs de 3 veces la amilasemia) importantes en el liquido de drenaje, hechos ambos que estarían manifestando una falla de la cicatrización de la anastomosis pancreaticointestinal.(16)

La fístula pancreática constituye la segunda causa de morbilidad en la duodenopancreatectomia cefálica, su frecuencia oscila según los diferentes series entre 6 u 8 % al 24%..(16-17-18-19) Mirada esta cifra desde otro punto de vista y según refieren otros autores constituye el 50% de las complicaciones del procedimiento(2).

Muestra clara del problema esta evidenciado por la multiplicidad de técnicas de anastomosis pancreaticoyeyunal o pancreaticogastricas descritas y el sinnúmero de discusiones y trabajos publicados al respecto. El otro aspecto que es de fundamental importancia aparte de la incidencia es la mortalidad que se observaba en esta complicación.

Partiendo de las series publicadas en el 80. En un estudio de 233 DPC de la Universidad de Manheim con 25 (11%) fístulas pancreáticas estas fueron responsables de 20% de la mortalidad de la serie. En otro trabajo sobre 403 DPC , hubieron 34 fístulas (8%) con una mortalidad del 26% de esas fístulas.(17)

En el momento actual la situación ha mejorado como lo expresan series como la de Buckler (6)en donde la incidencia de fístula es de solo el 2,1% sobre 331 pacientes y donde se hace hincapié en que ninguno de esos pacientes fue reoperado a causa de su fístula ni hubo mortalidad por esa complicación.

En definitiva es importante tener presente que aproximadamente el 80% de los pacientes con fístulas pancreáticas por duodenopancreatectomia curan con manejo conservador es decir con suspensión de via oral, alimentación parenteral o enteral por via yeyunal y medicación en base a somatostatina u octeotride.

Otro 10 a 15% de los pacientes requiere un procedimiento adicional por radiología invasiva de drenaje percutáneo para eliminar colecciones que el drenaje original quirúrgico no ha podido evacuar. Y finalmente solo un 5% presentan asociado a su fístula pancreática complicaciones intra abdominales que obligan a tener una conducta activa quirúrgica.

Estos pacientes que tienen fiebre y/o leucocitosis y/o proteína C ,elevada signos de falla multiorgánica o lo que habíamos definido como sangrado centinela deben ser rápidamente relaparotomizados.

Recordamos también que el síndrome de vaciamiento gástrico retardado puede ser debido a una colección originada en una falla de la anastomosis pancreaticoyeyunal.

Si en la relaparotomia hay evidencias de fuga anastomótica con signos de absceso perianastomótico o erosiones de vasos la conducta clásica es completar la pancreatectomia cosa que evita una nueva pancreatoanastomosis y según algunas series permite la curación del 50% de esos pacientes.

Se han realizado trabajos intentando establecer cuales son los factores que influencian o favorecen la posibilidad de fístula pancreática.

Se han estudiado múltiples variables en diferentes trabajos( 20, 21 ) en el preoperatorio.

e intraoperatorio y posoperatorio. Del conjunto de estos ,debemos resaltar El test de BT-PABA que en nuestro medio no se realiza, La consistencia del parénquima pancreático remanente que en el caso de ser blando o intermedio presenta un riesgo estadístico mayor, el diámetro del conducto de Wirsung que en el caso de ser menor de 2 o 3 mm también presenta un riesgo aumentado.

Mientras que el uso de Octeotride en el perioperatorio aunque discutido por algunos, otros autores refieren evidencia significativa en series grandes que disminuye la incidencia de fístulas en el postoperatorio

En el meta-análisis de Alexakis (22) no se encuentran evidencias de mejoría en la mortalidad, tampoco en la evidencia clínica de falla anastomóticas pero habría una disminución de la incidencia general de complicaciones, y los autores refieren que se mejoran las complicaciones del procedimiento derivativo en si seria beneficioso.

Algunos reservan su uso para por ejemplo los páncreas blandos o intermedios

Abceso Intraabdominal. En el postoperatorio de una duodenopancreatectomia pueden detectarse por TAC o por otros métodos imagenológicos colecciones liquidas intraabdominales. La mayoría de estas colecciones no tienen significación patológica y no requieren de ningún gesto terapéutico porque se resuelven en forma espontánea.

Pero en un 10% o mas de los casos en el postoperatorio de la DPC se detectan colecciones asociadas a sintomatología infecciosa sistémica, fiebre, elevación de la leucocitosis, o signos de falla multiorgánica.

Hay acuerdo casi unánime que de estas colecciones la mitad o mas son provocadas por fugas en la anastomosis pancreática.

Mucho menos frecuentes son las colecciones causadas por fugas de las anastomosis, hepaticoyeyunal o duodenoyeyunal o gastroyeyunal. Obviamente la presencia de un absceso intraabdominal produce un incremento en las tasas de mortalidad.

El tratamiento de la misma pasa por un adecuado manejo medico en base a reposición y antibioticoterapia, nutrición parenteral o enteral por via yeyunal asociado al uso de inhibidores de secreción específicos.

En general este tipo de complicación tiene un manejo en principio no operatorio a través de radiología invasiva con drenaje percutáneo.

En el caso de que se deba a fuga de las anastomosis pancreáticas se manejara además con el uso de somatostatina u octeotride.

En el caso de fuga de la hepaticoyeyunostomia además del drenaje percutáneo del absceso se utiliza el drenaje transparietohepático.

En el caso de la fuga intestinal, ya sea duodeno o gastroyeyunal se adicionan inhibidores de la secreción ácida y la sonda nasogástrica.

Por supuesto que aquellos pacientes que no mejoran con estas medidas en forma perentoria deben se reexplorados quirúrgicamente planteándose los drenajes o conductas quirúrgicas de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

No olvidemos que en el caso de la pancreaticoyeyunostomia una de estas conductas como ya fue mencionado es completar la pancreatectomia y drenar la zona. O la obliteración del ducto con cianacrilato o cola biológica o sutura del muñón con material irreabsorvible y drenaje.(19)

Vaciamiento gástrico retardado. Aproximadamente entre un tercio y un 70% de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomia cefálica sufren de vaciamiento gástrico retardado. Esta complicación se define como la necesidad de mantener la sonda nasogástrica por un periodo superior a los 10 días en el postoperatorio.

Se trata de una disfunción y por lo tanto para su diagnostico es necesario descartar los procesos obstructivos mediante radiología contrastada o menos frecuentemente mediante endoscopia.

Si bien se trata de una complicación que no compromete en demasía el pronostico vital del paciente, prolonga la estadía hospitalaria del mismo aumentando así los costos.

Clásicamente se describen múltiples mecanismos hipotéticos en su génesis.

Atonia gástrica por reducción de los niveles de motilina producida por las células duodenales. Atonia gástrica por la eliminación del marcapaso duodenal.Isquemia del mecanismo antropilórico. En realidad lo importante es descartar que no exista una colección o fuga anastomótica que puede manifestarse a través de esta complicación.

Desde el trabajo de Yeo en 1993 , se ha mantenido la utilización de la eritromicina y otros 14 derivados macrolidos como piedra angular en el tratamiento y prevención de esta complicación.

No se han mostrado efectivos los tratamientos proquinéticos clásicos en base a metocloparamida o cisapride o sus derivados farmacológicos. El citado trabajo se refiere a 118 pacientes que fueron divididos en 2 grupos uno con eritromicina 200 mg. i/v. cada 6 horas entre el 3 y 5 día de postoperatorio y otro que recibió solución salina.

Se midió el vaciamiento para alimentos sólidos y líquidos con alimentos marcados con radioisótopos. La incidencia de retardo en el vaciamiento gástrico fue de 19% en el grupo tratado contra el 30% en el grupo control, diferencia que además de ser estadísticamente significativa expresa una reducción del 37% en la incidencia.

Esta experiencia ha hecho rutinaria la utilización de la eritromicina en forma preventiva en algunos centros.

Dr.Fernando Sánchez.

El cáncer de páncreas es la 7^ causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En nuestro país, constituye la 4ª causa de muerte en mujeres, con una tasa de 5,5 casos por 100.000 habitantes por año.

En la mayoría de los pacientes se diagnostica en etapas avanzadas, por lo que suelen ser irresecables. Debido a esta agresiva historia natural, la paliación continúa siendo el tratamiento mas frecuente.

Los objetivos de los procedimientos paliativos son combatir la obstrucción biliar y duodenal y mejorar la calidad de vida, disminuyendo la incidencia de prurito, vómitos y dolor.

Se plantean estas terapias en diferentes situaciones, de acuerdo al momento del diagnóstico de irresecabilidad, sea este en el preoperatorio o intraoperatorio, la extensión lesional, y el terreno del enfermo.

La ictericia, pude tratarse en casi todos los pacientes de manera rápida y eficaz, realizando una derivación biliar quirúrgica o por medio de la utilización de stents.

Se discuten las distintas opciones quirúrgicas: derivaciones con la vesícula o vía biliar principal, anastomosis con el yeyuno o duodeno, así como las ventajas y desventajas comparativas del uso de prótesis biliares.

Se jerarquiza la importancia de la derivación biliar quirúrgica en el paciente con una sobrevida esperada mayor de 6 meses, por su eficacia y adecuado funcionamiento a largo plazo, lo que disminuye la necesidad de reinternaciones y nuevos procedimientos sobre la vía biliar.

Cuando hay una estenosis digestiva asociada a la ictericia, se impone una doble derivación quirúrgica, pero aún existe controversia sobre si debe realizarse un by – pass gástrico profiláctico. Los estudios mejor confeccionados, y de más fuerte evidencia, sugieren que su realización, es lo más adecuado ya que pone a cubierto de esta complicación potencial evolutiva, que se produce en 10 a 20 % de los enfermos, sin aumentar la morbi – mortalidad, ni la estadía hospitalaria.

La disminución de la mortalidad de la duodenopancreatectomía, a cifras inferiores al 5 %, condujo a su realización en algunos centros, como procedimiento paliativo, en pacientes seleccionados. Esta parece ser eficaz en el control de los síntomas de la enfermedad, sin embargo la recidiva de la ictericia, obstrucción intestinal y dolor no son menos frecuentes que luego de cirugía derivativa.

No es efectiva como procedimiento reductor de masa tumoral, asociada a radio y/o quimioterapia adyuvante ya que no mejora el tiempo, ni la calidad de vida.

Más del 70 % de los pacientes tienen dolor al momento del diagnóstico, lo que hace que su control sea crucial para mejorar la situación de estos enfermos.

Habitualmente la presencia de dolor persistente es un síntoma de enfermedad avanzada con crecimiento tumoral extrapancreático.

El manejo del dolor debe realizarse con la utilización progresiva de analgésicos de potencia creciente, pero cuando estos no lo controlan, o se deben elevar las dosis de opioides hasta la aparición de efectos tóxicos, se plantea la neurolísis química del plexo Celíaco o nervios esplácnicos, que en estas circunstancias pueden proveer analgesia, al bloquearse las vía aferentes simpáticas que conducen el dolor visceral.

También se discute si debe realizarse su bloqueo en forma sistemática durante la cirugía, así como su efectividad y morbilidad.

Rol de la cirugía minimamente invasiva en el tratamiento paliativo

Dr. Alfredo Scelza

El Uruguay tiene de las mayores incidencia a nivel de América de Cáncer de Páncreas y similar a los países industrializados.

Al momento del diagnostico se operan con intención curativa menos del

10 % de los pacientes, siendo su mayoría resueltos mediante tratamiento paliativo quirúrgico. La causa de esta baja resecabilidad es su inoperabilidad por el terreno y la alta diseminación loco regional y sistémica al momento del diagnostico debido a su debut tardío.

La sobrevida global media es de 6 meses y a los 5 años no excede el 5 %.

De los pacientes resecados con intención curativa la sobrevida media es de 11 a 20 meses, con virtualmente todos los pacientes muertos a los 7 años.

Definimos la paliación como la terapéutica con el intento de mejorar la calidad de vida del paciente. Siendo esta en el cáncer de Páncreas la terapéutica básica debido a su diagnostico avanzado.

Clásicamente la cirugía cumple este rol a pesar de alta morbimortalidad en determinados grupo de pacientes: mal terreno anestésico quirúrgico, enfermedad diseminada al diagnostico, etc.

Con el advenimiento de la Cirugía Mínimamente Invasiva hoy en día es posible en dicho grupo de pacientes realizar la paliación de los tres principales problemas de estos pacientes (ictericia, dolor, estenosis gastroduodenal). Con iguales resultados en cuanto éxito terapéutico e inclusive con una menor morbimortalidad, menor estadía hospitalaria y costo beneficio.

Se analiza la bibliografía a nivel mundial de la paliación no quirúrgica en este subgrupo de pacientes y se presenta un caso clínico resuelto en nuestro servicio mediante una combinación de dos procedimientos mínimamente invasivos.

Los avances tecnológicos y la adquisición de mayor experiencia y destreza en cirugía laparoscópica han permitido aplicar la videocirugía en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, con el objetivo de poder realizar una estadificación más precisa y disminuir la morbilidad.

Analizaremos 3 aspectos: el diagnostico y estadificación tumoral, la paliación de las complicaciones en los tumores irresecables y las resecciones laparoscópica.

1) Diagnostico de estadificación tumoral.

La estadificación de los tumores abdominales tiene una importancia históricamente demostrada en cuanto a la toma de decisiones terapéuticas y a la estimación del pronóstico.

En los últimos años al disponerse de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas como son la laparoscopía, ecolaparoscopía, procedimientos endoscópicos y percutáneos y la posibilidad de quimioterapia y radioterapia, es muy importante realizar una estadificación lo más precisa posible para aplicar el tratamiento más adecuado y con la menor morbimortalidad.

Los estudios por imágenes como son la ecografía, la TAC de diferentes generaciones y la RMN con reconstrucción en 3 dimensiones, aún tienen una capacidad limitada de información, no pudiendo en muchos casos diferenciar un tumor maligno de uno benigno o de un proceso inflamatorio, valorar la extensión del tumor con respecto a la invasión de órganos vecinos para evaluar la resecabilidad y la presencia de lesiones a distancia para evaluar la radicalidad.

Los estudios por imágenes tienen falsos positivos y falsos negativos para cada tipo de tumor y cada órgano, por lo que en algunos pacientes se piensa que el tumor tiene una extensión inferior a la real, lo que puede determinar realizar esquemas terapéuticos no adecuados.

El desarrollo de las técnicas videoscópicas posibilitó la realización de una estadificación con un costo beneficio mucho mejor que la laparotomía, con una eficiencia semejante y un menor índice de morbilidad y mortalidad.

Por este motivo el denominado staging tumoral laparoscopico (STL) esta progresivamente formando parte de los algoritmos diagnósticos de la mayoría de los tumores abdominales.

La ecolaparoscopia es un complemento valioso de la laparoscopía, especialmente para explorar parénquimas como el hígado, páncreas, bazo y el retroperitoneo.

Con un transductor ecográfico aplicado directamente sobre el parénquima hepático la resolución mejora hasta un 60%, por lo que pueden verse metástasis no sospechadas y detalles de otras lesiones.

En un estudio de 80 pacientes con tumores abdominales, se estadificaron con laparoscopía, ecografía y biopsia. La ecografía cambió el estadio en el 28% de los casos y evitó una laparotomía en el 14% (1).

En las últimas 3 décadas destacamos los adelantos técnicos impulsados por líderes como Strauch (2), que describió las maniobras laparoscópicas para entrar a la trascavidad de los epliplones o Warshaw (3) que después de muchos años trabajando con el cáncer de páncreas estableció uno de los conceptos básicos: “La estadificación laparoscópica puede influir en el tratamiento del tumor”.

Indicaciones para la realización de un “S.T.L” serían los tumores en estadios avanzados, siendo sus principales beneficios:

Tumores no complicados. Cuando la información aportada por la laparoscopia puede influir en el tratamiento, como ser por la presencia de nódulos peritoneales o hepáticos menores de 10 mm.

Tumores locorregionalmente avanzados con resecabilidad dudosa en la que el S.T.L determinaría cambios en la conducta estrategia terapéutica; ej: neoadyuvancia y luego cirugía si hay remisión del tumor.

“Second look” para control de la respuesta al tratamiento.

Tumores abdominales palpables sin diagnóstico, teniendo en estos casos un rol diagnóstico y estadificador.

En cuanto a la oportunidad del S.T.L depende de la estrategia de cada caso, pero generalmente se prefiere el preoperatorio inmediato y de acuerdo a los hallazgos se puede continuar con una laparotomía.

Las contraindicaciones generales para realizar una laparoscopía (inestabilidad hemodinámica, coagulopatías, enfermedades cardiovasculares graves, grandes hernias hiatales o eventraciones diafragmáticas).

Relativas: antecedentes de peritonitis difusas o múltiples laparotomías por la posibilidad de poder realizar un examen incompleto de la cavidad abdominal

Desde el punto de vista del tumor no tendría indicación por no tener una “utilidad demostrada ” en los siguientes casos: tumores extendidos cuya resección de la lesión primaria no ofrece beneficios. Ej: cáncer de páncreas con metástasis múltiples hepáticas. Tumores con una complicación aguda, como ser una hemorragia u obstrucción digestiva en cuyo caso es necesario realizar una laparotomía para resolver la complicación. Tumores no avanzados, salvo que se programe realizar su resección por laparoscopia.

En cuanto al riesgo de implantes tumorales en los sitios de los trócares parecen ser muy poco frecuentes. Hay que diferenciarlos de los tumores parietales que son solo parte de una recidiva intraperitoneal.

Pueden producirse en los tumores con invasión linfática y carcinomatosis peritoneal, en los que una metástasis parietal no cambia el pronóstico generalmente malo a corto plazo. Por otro lado estos implantes serían potencialmente resecables.

Las causas de estos implantes siguen siendo muy discutidas, siendo las hipótesis más aceptadas la manipulación del tumor, el fenómeno de aerosolización de células tumorales, la inmunosupresión, etc.

En el adenocarcinoma de páncreas cuando se hace el diagnóstico solo son resecables del 10 al 20 %. La imposibilidad de resecar el tumor es la situación más frecuente y en la mayoría de los casos la laparotomía sirve para estadificar el tumor, tomar biopsias y realizar una anastomosis biliodigestiva y o digestivo-digestiva.

El S.T.L. consiste en visualizar especialmente: hígado, peritoneo, la cara anterior del páncreas a través del epiplón gastrohepático y del gastrocólico ;los ganglios peripancreáticos y retroperitoneales y la relación ecográfica del tumor con las venas mesentérica y porta. La cara inferior del mesocolon y el ángulo de Treitz, así como los ovarios. Se deben realizar biopsia de las lesiones sospechosas

La laparoscopía es un buen procedimiento para evaluar la utilidad de una operación, pero no lo es con la resecabilidad y menos aún con el diagnóstico. Es decir que cuando la evidencia clínica del tumor es dudosa y las imágenes no la aclaran, la laparoscopía también puede fracasar en evaluar una lesión que no pasa la cápsula del páncreas o en el diagnóstico diferencial con una pancreatitis crónica, con tumores quísticos benignos o con tumores endocrinos no funcionantes.

Los criterios de irresecabilidad más aceptados son: a) metástasis peritoneales o carcinomatosis peritoneal. b) metástasis hepáticas; c) tumor con extensión extracapsular (metástasis en ganglios linfáticos, retroperitoneo, mesocolon, mesenterio y ovarios); d) invasión directa a órganos vecinos (mesocolon, colon, hígado, hilio esplénico, vena cava inferior).

La extensión del tumor fuera del páncreas es el criterio de irresecabilidad más frecuente, porque independientemente de su tamaño determina un estadío y un comportamiento irreversible, siendo el S.T.L. el estudio de mayor sensibilidad.

La sensibilidad para determinar la irresecabilidad del tumor o detectar lesiones extrapancreáticas aumenta considerablemente con la ecografía intraoperatoria, cuya principal utilidad es detectar adenopatías peripancreáticas (4) y hasta el 100 % de las metástasis hepáticas, de los implantes peritoneales y de la invasión vascular (5).

En distintas experiencias mundiales la utilidad del S.T.L. con ecografía puede llegar al 95 %, con una especificidad entre el 98 % y el 100 % y un 5 % de falsos negativos.

En la experiencia de Rumstadt (6), se evitó una laparotomía en el 21.4% de los casos, mientras que Del Castillo .(7) en 114 carcinomas ductales resecables por T.A.C. encontraron que 27 (24%) con metástasis peritoneales, hepáticas o del epiplón, no se beneficiaron con la laparotomía.

Jiménez (8) encontraron metástasis no sospechadas en el 39% de los enfermos estudiados por T.C. Helicoidal y en el 31% se evitó una operación innecesaria.

Velasco l.(9) estadificaron a 33 pacientes con un cáncer resecable por tomografía computada. El criterio terapéutico cambió en 11 con la laparoscopía y en otros 6 cuando se agregó una ecografía, evitándose una laparotomía en 9 (27%) enfermos.

En los tumores del cuerpo o la cola del páncreas es aún más útil porque al dar lasa lesiones menos síntomas iniciales, el diagnóstico es más tardío y tanto la resección radical como la supervivencia a 5 años son una excepción.

Del Castillo. (7), que encontraron extensión intrabdominal en el 18% de los tumores de la cabeza del páncreas, subió al 44% de los del cuerpo o cola.

El lavado peritoneal muy utilizado por Warshaw (10) como complemento del S.T.L., también ofrece valiosa información. Se encontró citología positiva en más del 40% de los casos, independientemente de que hubiera ascitis, implantes peritoneales o metástasis hepáticas. Según sus últimas investigaciones, la citología positiva de la cavidad peritoneal tuvo un valor predictivo de irresecabilidad del 98%, mientras que la resecabilidad fue del 52% con citología negativa y descendió al 9% cuando fue positiva.

En otro estudio del Memorial Sloan-Ketering Cancer Center (11), se observó que la supervivencia general es significativamente menor en enfermo con citología peritoneal, con un valor predictivo positivo del 94%, una especificidad del 98% y una sensibilidad del 25 % para determinar la irresecabilidad.

Si se afianza el valor pronóstico de la citología por lavado, próximamente habrá que incorporarla a los algoritmos diagnósticos y terapéuticos.

2) Paliación de las complicaciones en los tumores irresecables.

En cuanto a los tratamientos paliativos en los carcinomas irresecables , la derivación biliodigestiva fue tradicionalmente la mejor solución de la colestasis, pero últimamente distintos tipos de prótesis endoscópicas , drenajes percutáneos o aún las derivaciones biliodigestivas por laparoscopía en el mismo momento del S.T.L. muestran una eficacia comparable (12, 13), con mejor recuperación y sin los riesgos de evisceración u otras complicaciones de la laparotomía.

La obstrucción biliar puede solucionarse por laparoscopía, efectuándose una hepático yeyunostomía termino-lateral. No obstante es un procedimiento laborioso que requiere un tiempo operatorio largo y no exento de complicaciones. Sin embargo la colecistoyeyunostomía es una técnica simple y rápida. Esta técnica exige la comprobación de la permeabilidad del conducto cístico.

La presencia de una obstrucción digestiva (duodenal) necesitan de la realización de un gastroenteroanastomosis. La utilidad de una gastroenterostomía profiláctica sigue en discusión porque solo el 25% de los carcinomas irresecables obstruirán el duodeno.

En un trabajo de Espat (12) observaron que el 98% de los enfermos con un carcinoma avanzado, estadificados por laparoscopía, tuvieron un promedio de supervivencia de 7.8 meses sin necesidad de un by pass gástrico.

Los pacientes con cáncer de páncreas invasivo presentan con frecuencia dolor abdominal incapacitante, que hace necesaria la administración de una analgesia potente y de opiáceos. Las neoplasias del cuerpo y de cola presentan dolor incontrolable hasta en el 80% de los casos.

La neurolisis del plexo celíaco puede hacerse en el momento de la laparoscopía mediante la inyección de alcohol, guiada por la ultrasonografía endoscópica. Este método se acompaña de resultados inciertos, de corta duración y puede asociarse a complicaciones, tales como hipermotilidad intestinal, hipotensión ortostática y alteraciones neurológicas de las extremidades y de la vejiga urinaria.

Otro método planteable es la esplanicectomía por toracoscopía.

En conclusión en pacientes con un cáncer de páncreas, el S.T.L. proporciona información para detectar los casos de tumores evadidos con metástasis peritoneales o hepáticas no detectadas por los métodos imagenológicos y los tumores irresecables, disminuyendo el número de laparotomías innecesarias.

Este beneficio es mayor cuando realizamos por laparoscopía el tratamiento de paliativo de las complicaciones como ser la obstrucción biliar, digestiva y el dolor.

3 ) Cirugía resectiva por laparoscopia.

La experiencia en cirugía laparoscópica de tumores del páncreas es hasta el día de hoy muy limitada. En una revisión de la literatura de los últimos años se han encontrado pocos casos de duodenopancreatectomías por abordaje laparoscópico en pacientes con tumores inflamatorios de la cabeza del páncreas y periampulares (14, 15). Esta cirugía necesita de la conversión a cirugía abierta en el 40% de los casos, el tiempo promedio de internación fue de 8 horas y la estancia hospitalaria media de 22 días. De esta experiencia inicial parece deducirse que el abordaje laparoscópico simple o asistido con la mano hasta el momento actual no ofrece ventaja alguna si se compara con la cirugía abierta. Resulta evidente que en el contexto que significa la realización de una duodenopancreatectomía cefálica , la laparotomía constituye un componente menor de la agresión biológica que supone la totalidad de la intervención. Estas evidencias en el momento actual, llevan a la conclusión de que la realización de una duodenopancreatectomía cefálica por laparoscopía no sea recomendable.

La experiencia con el abordaje laparoscópico para la realización de una pancreatectomía coorporocaudal con o sin preservación esplénica es mayor (16, 17, 18, 19). Se han publicado casos para tumores benignos (neuroendocrinos) y pancreatitis crónicas .Los tiempos operatorios oscilaron entre 3 y 5 horas, los porcentajes de conversión a cirugía abierta fueron del 19%, con una morbilidad entre 7 y 26%, mortalidad nula y una estancia hospitalaria entre 5 y 9 días.

Es muy probable que al aumentar la experiencia en cirugía laparoscópica pancreática; a los adelantos técnicos que están ocurriendo en la cirugía (cirugía robótica, suturas mecánicas, etc) y a la demostración de las mejoras en la realización de cirugías oncológicas por laparoscopía, cada vez será mayor el número de cirugías resectivas pancreáticas que se realicen por videocirugía; en particular y a más corto plazo las resecciones corporocaudales con o sin preservación esplénica.

Análisis critico de las terapias complementarias. -

El adenocarcinoma de páncreas se presenta habitualmente en etapas avanzadas, tanto en lo regional como a distancia. Su pronóstico continúa siendo malo.

Aquellos casos en los cuales es posible la cirugía, y en los que los márgenes macroscópicos de resección han sido satisfactorios, se han encontrado que entre 25 y 60% de ellos encuentran comprometidos sus bordes de resección desde el punto de vista microscópico. La superviviencia mediana de éstos, es menor de un año, igual que los casos avanzados desde el punto de vista local tratados únicamente con quimiorradioterapia paliativa.

Igualmente los resultados obtenidos únicamente con la cirugía son poco alentadores ya que la tasa de recurrencia local oscila entre 50 y 86%, la carcinomatosis peritoneal 40% en tanto las metástasis hepáticas entre 60 y 90%.

Con la finalidad de mejorar estos resultados, es que se ha recurrido a la terapia complementaria (quimioterapia - radioterapia, en diferentes modalidades, sola, combinada y diversos protocolos), ya sea en el pre, intra y postoperatorio.

La quimioradioterapia suele considerarse como la última esperanza de estos pacientes, persistiendo el temor a la toxicidad y a la destrucción de células normales y son preocupaciones en cada paciente candidato a recibir este tratamiento.

Dividiremos la exposición considerando la quimiorradioterapia coadyuvante, intraoperatoria y neoadyuvamente.

Quimioradioterapia adyuvante .El primer estudio a este respecto se llevó a cabo en 1985 por el Grupo de Estudio Gastrointestinal (GITSG), en el cual se distribuyeron al azar los pacientes luego de la cirugía en dos grupos, uno de ellos que recibió radioterapia con haz externo y 5 fluoracilo y el otro grupo control.

De un total de 43 pacientes, 21 fueron derivados para tratamiento coadyuvante y 22 al grupo de observación.

En el mismo se demuestra una supervivencia mediana (21 vs 10,9 meses) así como global a 2 años (43 vs 18%), mejor aunque no estadísticamente significativa para el primer grupo.

Posteriormente un estudio prospectivo llevado a cabo en el Johns Hopkins, establece tres grupos de pacientes: 1 radiación estándar y dosis rápidas de quimioterapia (99 pacientes), 2 observación (53 pacientes) y 3 radioterapia intensiva del lecho pancreático y parénquima hepático y quimioterapia prolongada (21 pacientes).

Los resultados muestran una mejoría tanto en la superviviencia mediana (39 vs 19,5 meses) como la global a 2 años (30 vs 13,5%) siendo esta última estadísticamente significativa para los que recibieron tratamiento coadyuvante en comparación con los que no lo recibieron. No se demostró ventaja alguna entre los dos grupos que recibieron diferentes modalidades de quimiorradioterapia.

Es de resaltar que 40% de los pacientes del grupo que recibieron tratamiento intensivo fallecieron por metástasis hepáticas y otro 40% por recidiva local.

A su vez los pacientes que mostraron beneficios estadísticamente significativos con esta terapia fueron los tumores mayores de 3 centímetros, con bordes no comprometidos y ganglios linfáticos positivos.

Posteriormente otro estudio prospectivo y aleatorizado llevado a cabo por la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer y por el Grupo Cooperativo del Cáncer Gastrointestinal, distribuyeron a pacientes con tumores T1-2 N0-1 en dos grupos: 1 radiación externa y 5 fluoracilo (60 pacientes) y 2 observación (54 pacientes). 20% de los pacientes del primer grupo no recibieron tratamiento a consecuencia de complicaciones postoperatorias o negativa del paciente.

En estas condiciones se obtuvieron supervivencias medianas de 17,1 vs 12,6 meses y sobrevida global a 2 años de 37 vs 23% (p=0,099) respectivamente para los grupo 1 y 2.

Este trabajo ha sido criticado por: 1) período de reclutamiento muy prolongado (8 años), 2) no recibió tratamiento 20% de los pacientes del grupo asignada a quimiorradioterapia y 3) se incluyeron carcinomas en etapas tempranas.

Otra variación en la modalidad terapéutica es analizada en el Estudio 1 del Grupo Europeo de Estudio del Cáncer Pancreático, donde se compara la administración quimioterapia en relación a la quimorradioterapia, no mostró beneficio alguno de la segunda con relación la quimioterapia, además de reducir la radioterapia el efecto global de la quimioterapia. Sin embargo este estudio es criticado por varios motivos: 1) no hubo informe sobre la garantía de calidad del diseño de la radiación portal, 2) no ofrece el número de pacientes sometidos al tratamiento 3) no menciona la clasificación de la etapa histopatológica inicial y tampoco se describen los tipos de fracaso y 4) la radioterapia se administró de manera fraccionada que resultó subóptima desde el punto de vista radiobiológico.

Nuevas modalidades se siguieron comparando, es así que Whittington en un análisis retrospectivo compara el efecto de la intensificación de la quimioterapia. Para esto revisa tres grupos: 1) sin tratamiento coadyuvante, 2) radioterapia y quimioterapia en dosis rápidas y 3) radioterapia con quimioterapia intensiva.

En base al mismo se reporta un aumento en el control local de 15, 45 y 75% para los grupos 1,2 y 3 respectivamente y sobrevida a 2 años de 35, 30 y 43%.

Es de resaltar que 19 de los pacientes del segundo grupo tenían enfermedad residual al momento de iniciar el tratamiento.

En el momento actual se lleva a cabo un estudio prospectivo, controlado randomizado, multicéntrico en fase III que trata de determinar la sobrevida a 2 años, comparando un grupo que recibe 5 fluoracilo, interferón, cisplatino y radiación externa y otro con 5 fluoracilo y ácido fólico.

Radioterapia intraoperatoria.Es una técnica que permite la administración única en el lecho quirúrgico de una alta dosis de radiación ionizante con la finalidad de mejorar el control local del tumor.

La misma permite realizar una demarcación visual y manual del tumor, así como excluir físicamente del campo irradiado las estructuras "dosis sensibles", sea por deslizamiento o por protección de las mismas.

El estudio más grande con respecto al tema fue llevado a cabo por la Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, Instituto de Salud Carlos III y Ministerio de Sanidad y Consumo de España.

El mismo se basó en una revisión sistemática de la literatura científica siendo las fuentes utilizadas Medline, Cochrane y base de datos de tesis doctorales españolas entre los años 1990 y 1999. Se incluyeron todos los artículos tanto en inglés como castellano y se excluyeron aquellos trabajos considerados como ensayos clínicos en fase I/II. Luego de esta fueron 9 los trabajos que reunían las condiciones para ser revisados.

El objetivo del trabajo fue evaluar la efectividad diferencial entre radioterapia intraoperatoria en función de la evidencia científica disponible, atendiendo no sólo a los resultados sobre el control local del tumor, sino, especialmente, el impacto de la sobrevida del paciente.

Como resultado general se establece que la radioterapia intraoperatoria no mejora la mediana de la sobrevida tanto para tumores resecables como irresecables en comparación con la radioterapia estándar.

Este resultado puede ser atribuido a: 1) variabilidad en la selección de los pacientes, 2)complejidad de las maniobras quirúrgicas y 3) variabilidad en las características de los centros.

Tampoco mejora en forma estadísticamente significativa la sobrevida cuando se la asocia a quimioterapia o radioterapia postoperatoria.

Si se ha demostrado un mejor control del dolor, disminuyendo el mismo en el 95% de los casos, lo que sugiere un excelente efecto paliativo de la técnica, sin bien cabe suponer que a tal fin habría que aspirarse a otras alternativas más coste-efectivas.

Quimiorradioterapia neoadyuvante. Ni la quimio ni radioterapia solas o combinadas , han mejorado en grado importante las estadísticas de supervivencia cuando se administran después del procedimiento quirúrgico.

Los fundamentos teóricos para su aplicación son los siguientes: 1) mejor reacción a las radiaciones en los lechos tumorales bien oxigenados cuyo riego sanguíneo no ha sido alterado desde el punto de visto quirúrgico, 2) mayor porcentaje de bordes no comprometidos, tanto micro como macroscópicos, 3) identifica al subgrupo de pacientes cuyos tumores progresan (25%) durante la quimiorradioterapia y a los que se les evita la cirugía ulterior, 4) disminución del riesgo de falla de sutura pancreático yeyunal.

Sin embargo como contrapartida, la desventaja fundamental es la fibrosis que produce en el lecho quirúrgico, principalmente en lo referente a la disección del eje mesentérico portal.

En 1980 se comunica una serie de 24 pacientes con tumores irresecables y a los cuales se les realizó quimiorradioterapia preoperatoria. De ellos, 11 fueron resecados, presentando una sobrevida a 5 años de 4 casos. Esta fue una serie temprana, extraordinaria con resultados poco frecuentes.

Estudios posteriores (Grupo de Estudio de Tumores Gastrointestinales, Ishikawa) demuestran mejoras en la sobrevida a un año aunque no significativas desde el punto de vista estadístico, no así a los 3 y 5. Excepto la comunicación de Arnoletti del año 2002, es la única que comunica sobrevida mediana superiores y con significancia estadística.

Sí permite un mejor control locoregional de la enfermedad y disminución estadísticamente significativa en el número de márgenes quirúrgico afectados.

Aún quedan muchas preguntas sin responder: 1) ¿es necesaria la resección en los pacientes que responden a la radioquimioterapia?, 2) ¿debe aplicarse radio y quimioterapia a los pacientes con tumor resecables?.

Como conclusiones podemos decir que al momento actual no surge de la literatura internacional ningún trabajo prospectivo, randomizado y controlado que muestre resultados con valor singficativo desde el punto de vista estadístico sobre el valor de la radio y quimioterapia como tratamientos que permitan mejor la sobrevida media y a 5 años de los pacientes portadores de un adenocarcinoma de páncreas.

Parecería entonces como expresa Cooperman: que la gran esperanza se encuentra en la manipulación genética, los tratamientos con vacunas y otros "medios mágicos": es un sueño que ofrecen la tecnologías, las matemáticas y las ciencias.

Dr. Gustavo Rodríguez

El diagnóstico de cáncer cefalopancreático se realiza mayoritariamente en etapas avanzadas de la enfermedad y continua siendo casi siempre mortal.

La cirugía resectiva estándar constituye la única opción de tratamiento que ofrece la posibilidad de curación.

La literatura analizada enfatiza la necesidad de realizar esta cirugía compleja en centros de alto volumen y con la infraestructura necesaria para dar un “soporte racional” a las múltiples complicaciones postoperatorias que frecuentemente ocurren.

La mortalidad en estos centros es inferior al 5 %, la morbilidad se mantiene cercana al 50%.

Estas complicaciones postoperatorias se resuelven casi todas sin necesidad de una reintervención; aquí son fundamentales la imagenología, el intervencionismo miniinvasivo, el soporte nutricional, las unidades de cuidados permanentes, el papel del infectólogo entre otros. Contar con todos estos elementos requiere de dotar a los Hospitales donde trabajamos de los recursos humanos ,materiales y financieros necesarios.

En nuestro medio, es una cirugía que en algunos Hospitales se realiza cada vez con una frecuencia mayor , logrando mejorar los resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad operatoria.

Queda un largo camino por recorrer, es necesario la formación de grupos de trabajo en cirugía pancreática ,familiarizados y entrenados en ella, que permitan aumentar la experiencia y mejorar los resultados.

El tratamiento paliativo del cáncer céfalo pancreático es de gran trascendencia ya que en la mayoría de los casos debemos tratar la obstrucción biliar, duodenal y el dolor.

La paliación de la obstrucción biliar se lograra mediante el abordaje quirúrgico convencional, mínimamente invasivo o videolaparoscopico de acuerdo a las características del paciente: edad, estado general, extensión de la enfermedad locoregional y a distancia.

Si bien la cirugía convencional mantiene sus clásicas indicaciones, los procedimientos percutáneos y endoscópicos, menos invasivos, con baja morbilidad, que acortan la estadía hospitalaria y reintegran rápidamente el paciente a su medio familiar, son de elección en la mayoría de los enfermos con enfermedad localmente avanzada o sistémica.

La video laparoscopia tiene un rol importante en la estadificación de la enfermedad, asi como en la evaluación de la resecabilidad.

La cirugía resectiva duodeno pancreática mediante un abordaje videolaparoscópico, si bien se ha realizado, las series publicadas son pequeñas, con tiempos postoperatorios prolongados , no existiendo niveles de evidencia “fuertes” que permitan recomendarla.

La radio, quimioterapia e inmunoterapia quedan como alternativas que pretenden mejorar el control locoregional de la enfermedad, los periodos libres de enfermedad y la sobreviva. A pesar de los múltiples protocolos desarrollados, propuestos y aplicados ,estos objetivos no han sido logrados.