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Historias clínicas comentadas

Cáncer de Recto

Autores Drs. Nicolás Oddone - Daniel González - Gerardo Bruno

Hombre 50 años.

MC: rectorragia y dolor en FII.

EA: comienza hace 6 meses con dolor en FII de tipo cólico, acompañado de distensión abdominal que desaparece con la evacuación intestinal y la expulsión de gases. En 2 ocasiones enterorragias escasas con la defecación. En los 2 últimos meses nota expulsión de moco. Niega pujos y tenesmos rectales. Niega repercusión general.

AP: s/p.

EXÁMEN: apirético . Buen estado general.

Abdomen: globuloso, depresible, indoloro. Percusión normal. Cuerda cólica en FII. No visceromegalias.

TR: inspección: s/p. Esfínter hipertónico. Se tacta proceso vegetante en cara posterior a 7cm de la margen anal, del que se tacta solo el limite inferior, que ocupa hemicircunferencia posterior, no estando fijo a planos extrarrectales.

FIBROCOLONOSCOPIA: A 6cm de la margen anal, proceso vegetante que llega hasta los 8 cm que ocupa la hemicircunferencia posterior. A 32 cm lesión polipoidea de base amplia de 4 cm de diámetro, de color rosado pálido, superficie afelpada, con mucus en su superficie, friable. Se biopsia en 2 sectores.

ANATOMIA PATOLÓGICA: adenocarcinoma moderadamente diferenciado(lesión a 6 cm). Adenoma velloso(lesión a 32 cm).

En suma, hombre de 50 años, que comienza hace 6 meses con un cuadro centrado por dolor en fosa ilíaca izquierda y enterorragias. Del examen se destaca el tacto rectal en el cual se palpa un proceso vegetante a 7cm de la margen anal. Se aporta una fibrocolonoscopía que evidencia dicho proceso cuya biopsia informó adenocarcinoma.

Estamos ante un hombre de 50 años portador de un cáncer de recto.

Del análisis clínicosemiológico se destaca una historia de 6 meses de evolución centrada por un dolor cólico en fosa ilíaca izquierda que calma con la expulsión de materias y gases notando en alguna oportunidad enterorragias y gleras. El tacto rectal es categórico al palpar una tumoración a 7cm de la margen anal, Este cuadro clínico es muy sugestivo del diagnóstico planteado, además fue avalado por el estudio endoscópico y confirmado por el estudio anátomopatológico.

A la luz de los hallazgos clínicos y endoscópicos y fundamentalmente histopatológicos no planteamos diagnósticos diferenciales.

Con respecto a la topografía clínicamente se trata de una tumoración de recto con su límite inferior a 7cm de la margen anal con su hemicircunferencia posterior, lo que correspondería al recto medio o pelviano de Chifflet. La endoscopía lo topografía a 6cm con un límite superior a 8cm es decir en el límite entre el recto medio y el recto bajo. En definitiva será el tacto rectal bajo anestesia y fundamentalmente el intraoperatorio luego de la liberación del recto los que determinen definitivamente la topografía del tumor.

Con respecto a la extensión lesional, el cáncer de recto se disemina por continuidad en la pared del órgano, por contigüidad a órganos vecinos, por vía linfática y hemática.

En lo local, se disemina por continuidad en la pared del órgano en 3 sentidos, circunferencialmente ocupa la hemicircunferencia posterior, destacando que estos tumores crecen 1 cuadrante cada 6 meses. En sentido longitudinal se extiende de acuerdo al estudio endoscópico desde los 6cm hasta los 8cm, destacamos que puede existir un crecimiento submucoso más allá del límite macroscópico de hasta 2cm en los tumores diferenciados.

En profundidad, dado que es una tumoración móvil suponemos no existe compromiso de estructuras perirrectales pero este puede existir sin fijar el tumor como por ejemplo cuando invade la grasa perirrectal.

En esta topografía preocupa el sector anterior, por sus relaciones con la próstata y trigono vesical, pero el tumor es posterior.

A nivel regional, se disemina por contigüidad a órganos vecinos y por vía linfática.

No hay evidencias clínicas de compromiso de paredes de la pelvis, plexos nerviosos, ni hueso sacro.

Por vía linfática, existen estadísticamente un 50% de ganglios comprometidos en el momento del diagnóstico. Existen 3 vías de diseminación, ascendente siguiendo la hemorroidal superior hasta los ganglios mesentéricos inferiores y desde allí hasta los lumboaórticos; lateral, hacia los grupos de la hipogástrica y obturatrices y por último hacia los ganglios inguinales superficiales, esta última solo se ve cuando el tumor invade el canal anal coexistiendo con bloqueo linfático masivo, que no es este caso clínico

A nivel general, se disemina por vía hemática a hígado principalmente y secundariamente a pulmón, hueso y sistema nervioso, lo descartaremos por paraclínica. No hay evidencia de diseminación por vía transcelómica a peritoneo con ascitis y nódulos peritoneales.

Destacamos la ausencia de repercusión general

En una aproximación clínica a la estadificación de Dukes que los clasifica como: 

1. tumor enteramente comprometido en la pared rectal con ganglios negativos
2. tumor que evade la pared rectal con ganglios negativos
3. cualquier tumor con ganglios positivos
4. modificado por Turnbull y Gallagher, cuando hay metástasis sistémicas.

No podemos aproximarnos clínicamente a ningún estadio por lo que nos remitiremos al estudio histopatológico de la pieza.

Con respecto a la etiopatogenia del cáncer de recto, ésta es desconocida, aunque se acepta la influencia de factores de riesgo como la dieta rica en grasas y pobre en fibras vegetales y patologías predisponentes como la poliposis colónica familiar, las enfermedades de CUC y Crohn, los síndromes de Gardner, Turcot, Oldfield y PeutzJeghers. También se invocan factores genéticos vinculados al gen p53.

Se acepta universalmente la existencia de una secuencia adenoma-carcinoma, dependiendo el riesgo de malignización del número, tamaño(mayores de 2cm), grado de displasia y carácter velloso del pólipo.

Del análisis anátomopatológico se trata de un tumor vegetante, como suelen ser los tumores del recto.

Microscópicamente corresponde a un adenocarcinoma como lo son el 90% de estos tumores. Moderadamente diferenciado como lo son el 60% de todos los adenocarcinomas. El otro 40 % restante se divide en 20% bien diferenciado y 20% pobremente diferenciado.

Con respecto a las complicaciones, ha presentado episodios de enterorragias aislados que no han determinado una repercusión hematológica.

No tiene evidencias clínicas de otras complicaciones como perforación, fistulización ni oclusión intestinal rara de ver en los tumores del recto.

En cuanto a las repercusiones no ha tenido toque sobre el estado nutricional, si bien deberemos valorarlo tanto clínicamente con curvas de peso y paraclínicamente, de encontrarnos con una pérdida del peso corporal menor del 10% estaremos ante una desnutrición leve, entre 10-20% moderada y mayor del 20% severa.

No ha presentado repercusión hematológica ni hidroelectrolítica.

Como asociaciones lesionales presenta un adenoma velloso a 32cm a nivel del sigmoides que tendrá implicancias en la táctica y deberá ser resuelto en esta instancia como luego detallaremos. Esta asociación lesional se ve en un 20-30% de los casos. Puede asociarse un cáncer sincrónico en un 3-5% de los casos.

Del terreno se trata de un hombre de 50 años sin patología previa por lo que el terreno es bueno.

Solicitaremos paraclínica para completar la valoración diagnóstica, valorar extensión lesional, complicaciones, repercusiones y terreno en vistas al tratamiento.

Contamos con la fibrocolonoscopía, que evidenció la tumoración y permitió confirmar el diagnóstico. A su vez evidenció un pólipo a 32cm no especificándose si se estudió el resto del colon, con este fin solicitaremos:

Estudio radiológico del colon por enema con doble contraste fundamentalmente para descartar otras patologías asociadas en el resto del colon que pueda tener implicancias terapéuticas.

Para valoración de la extensión lesional solicitaremos Ecografía intrarrectal, que es el estudio de mayor sensibilidad para valorar el compromiso en profundidad de la pared y la existencia de adenopatías en un radio de 6-8cm. Complementaremos dicho estudio con la Tomografía axial computada abdómino-pélvica con contraste i/v, para valorar relaciones vasculares, este estudio valorará el tumor, su extensión locorregional, y la presencia de adenopatías con menor sensibilidad que el anterior ya que no distingue entre la grasa perirrectal y las adenopatías. A su vez valorará la presencia de metástasis hepáticas (con gran sensibilidad para aquellas mayores de 0,5cm) y ascitis que nos ponga en la pista de un carcinomatosis peritoneal. Este estudio hace prescindible la ecografía abdominal ya que sus hallazgos son superponibles.

Además de uno objetivar la lesión, permite comparar la respuesta frente a un tratamiento neoadyudante

Funcional y enzimograma hepático dosificando fosfatasa alcalina y gamma GT, como marcadores precoces de secundarismo hepático.

Marcadores tumorales, CEA y CA 19,9 de poco valor diagnóstico que adquieren mayor importancia en vistas al seguimiento.

Como valoración nutricional solicitaremos curvas de peso y proteinograma electroforético con dosificación de proteínas totales, prealbúmina y albúmina cuyos valores menores de 3gr% están asociados a un mayor índice de falla de sutura. Linfocitosis y transferrinemia cuyos valores menores de 1000elementos/mm cúbico y 280 mg% respectivamente tienen el mismo valor que la albúmina.

Como valoración general solicitaremos:

Radiología del tórax frente y perfil pesquisando patología respiratoria asociada, y descartando metástasis pulmonares y/u óseas que son raras y este estudio poco sensible para su detección.

Electrocardiograma y consulta con cardiólogo.

Ionograma, valorando esencialmente la potasemia dada su estrecha vinculación con la excitabilidad miocárdica.

Funcionalidad renal con azoemia, creatinemia y examen de orina.

Hemograma, valorando las 3 series, descartando un anemia subclínica.

Glicemia, valorando el metabolismo hidrocarbonado.

En vistas al acto quirúrgico:

Clasificación sanguínea, crasis, actualización antitetánica, serología para HIV y VDRL, consulta con anestesista y consentimiento informado explicando al paciente el procedimiento a realizar y la posibilidad de una colostomía permanente.

El tratamiento del cáncer de recto es multidsciplinario guiado por el cirujano con la participación del oncólogo y del radioterapeuta.

La cirugía es la única opción capaz de actuar con criterio pretendidamente curativo y cuando ello no es posible es el mejor paliativo en vistas a prevenir complicaciones evolutivas y mejorar la calidad de vida.

La Qumioterapia con 5 Fluoruracilo y Levamisol puede asociarse en los estadios C y D (siendo muy discutida en los B) como adyuvante a la cirugía.

La radioterapia preoperatoria, sensibilizada con quimioterapia, mostró avances, en aumentar la resecabilidad de estos tumores y fundamentalmente disminuir el índice de recidivas locoregionales a un 4-6%

No existen condiciones del terreno que a priori contraindiquen la cirugía por tanto, por lo antedicho y por el riesgo de complicaciones evolutivas la indicación quirúrgica es formal.

Las Directivas surgirán una vez completada la valoración preoperatoria y en última instancia en el intraoperatorio luego de liberado el recto.

Una vez descartadas metástasis hepáticas múltiples, carcinomatosis peritoneal e invasión linfoganglionar extensa el criterio serán pretendidamente curativo y las directivas serán la resección del tumor, parte del órgano de asiento, sus vías célulolinfáticas de diseminación y reconstrucción del tránsito mediante una resección anterior ultra baja del recto, siempre y cuando se alcance el margen oncológico de 2cm a nivel distal que nos permita conservar el aparato esfinteriano. Proximalmente se extenderá la resección lo suficiente para incluir en la pieza el pólipo velloso a 32cm. Se puede requerir el apoyo de una fibrocolonoscopía i/o de no poder topografiar el pólipo con exactitud. Se hará vaciamiento oncológico y la reconstrucción del tránsito será mediante rectocoloanastomosis con sutura mecánica. Es de destacar que de no alcanzar el margen oncológico distal de 2cm no dudaremos en realizar una amputación abdóminoperineal con colostomía definitiva, siempre y cuando se conserve el criterio pretendidamente curativo.

De encontrarnos con elementos que nos impidan actuar con criterio pretendidamente curativo típicamente metástasis linfoganglionares a nivel de los ganglios de la mesentérica inferior o más distales, el criterio será paliativo, realizándose la misma resección en lo visceral, sin el vaciamiento ganglionar oncológico, que el recto se realiza igual por una cuestión técnica.

De encontrarnos con un tumor irresecable hecho que no esperamos sea el caso de nuestro paciente se realizará una colostomía ilíaca proximal al tumor.

En ocasiones pueden existir metástasis hepáticas, estas son pasibles de resección en el mismo acto, siempre y cuando se haya actuado con criterio pretendidamente curativo a nivel visceral, si son en número menor de 4 y pueden ser resecadas mediante metastectomías o segmentectomías. De requerir cirugía hepática mayor serán resecadas en otra instancia.

La Oportunidad será de elección una vez completada la valoración del paciente así como puesto en las mejores condiciones para la cirugía.

Una vez que complete el ciclo de Radio - quimioterapaia se deben esperar 6 semanas , evaluacion Hematologica y nueva revaloracion locoregional para cuantificar el grado de respuesta

Los Riesgos son elevados con una mortalidad del 5% para la resección anterior, son menores en lo que se refiere al terreno que lo catalogamos como bueno.

El Preoperatorio será en sala de cirugía con las siguientes indicaciones:

• Debe ingresar el día anterior y cumplir estas indicaciones
• Reposo relativo, deambular.
• Dieta normocalórica, normoproteica sin residuos, 72 horas antes de la cirugía dieta líquida.
• Realizaremos la preparación del colon que será mecánica y antibiótica, la mecánica será mediante la administración de solución de monofosfato bisódico diluido en 45ml de agua en 2 tomas la tarde previa a la cirugía, la antibiótica será dirigida contra la flora colónica en base a ampicilina-sulbactam 1,5g i/v cada 8 horas, comenzando 2 horas antes de la cirugía para alcanzar máximas concentraciones tisulares y plasmáticas en el momento de la apertura visceral.

Preoperatorio inmediato:

• Suspensión de la v/o 6 horas antes.
• VVP por donde infundiremos SGF 1l i/v c/8horas más 2 g de KCl por litro.
• Baño corporal total.
• Colocación de una sonda vesical en estricta asepsia una vez en el block quirúrgico para mejorar la exposición intraoperatoria.
• Puede estarindicada la Heaprinizacion , en vista a evitar TVProfunda , por ser un neoplasico , con cirugia pelvica .

La Anestesia será general a cargo del anestesista con intubación orotraqueal, buena oxigenación y relajación muscular. En este momento se realizará el tacto rectal bajo anestesia que puede brindarnos mayor información respecto a la topografía tumoral.

La posición será la de Lloyd-Davies.

Desinfección de piel con iodopovidona.

Colocación de campos estériles.

Incisión mediana infraumbilical y parcial supraumbilical que permite un amplio abordaje y es ampliable de necesidad.

La Exploración será completa y sistematizada de todo el abdomen con maniobras suaves, centrípeta al tumor.

Exploración hígado y peritoneo y retroperitoneo

A nivel del tumor valoraremos su topografía, extensión locorregional y resecabilidad valorando si existe extensión a estructuras perirrectales.

Valoraremos la lesión polipoidea a 32cm, así como el compromiso ganglionar y su nivel si existe.

De esta exploración surgirá el criterio con el que actuaremos.

El Procedimiento de actuar con criterio pretendidamente curativo será la resección anterior baja del recto, para lo cual comenzaremos con:

• la liberación del recto, ligando los alerones del recto contra la pelvis evitando el efecto cono.
• Identificación de ambos uréteres y de los vasos gonadales.
• se lleva la disección hasta el plano de los elevadores del recto incluyendo en la disección la totalidad del mesorrecto ( donde transcurren las ramas hemorroidales superiores y los ganglios linfáticos de este grupo).
• Una vez liberado el recto se evalúa si se puede conservar en lo visceral un margen mínimo distal de 2cm tal que nos permita realizar una cirugía conservadora del aparato esfinteriano.
• Destacamos la necesidad de una reseccion mesorectal totoal , como principio tecnico , tendiente a disminuir la recidiva locoregional .
• Confirmado el margen, se realiza el decolamiento del colon izquierdo, liberación y descenso del ángulo esplénico, sección del ligamento gastrocólico a los efectos de lograr un descenso del colon proximal que evite tensión en la sutura.
• En cuanto a la ligadura de la mesentérica inferior, desde el punto de vista oncológico es lo mismo ligarla en su origen o distalmente al nacimiento de la cólica superior izquierda. Habitualmente debe ligarse en el origen dejando el colon proximal irrigado por la arcada periférica porque preservar la cólica superior izquierda limita el descenso del colon hacia la pelvis.
• Resección de la pieza en bloque marcado por la ligadura vascular previo clampeo proximal y distal, incluyendo la lesión polipoidea en la pieza con un margen mínimo de 2cm.
• Utilizaremos para la sutura colorrectal y anastomosis la técnica del doble stappler o transuturaria descrita por Knight & Griffen.

Esta técnica:

1. Evita la jareta distal.
2. Diminuye riesgo de contaminación y
3. Evita la incongruencia de cabos

Para poder realizarla es necesario un margen de recto distal al tumor que permita introducir la máquina.

• La técnica de Knight & Griffen consiste en una sutura mecánica lineal a nivel del recto distal al tumor, se clampea el recto entre el tumor y la antedicha sutura y luego se secciona entre el clamp y la sutura. Distalmente se secciona entre el colon y el sigmoides, en este caso por encima del pólipo ubicado a 32 cm(en el colon proximal se realiza una jareta), por vía perineal se realiza lavado con iodopovidona del muñón rectal. En el colon proximal se coloca el yunque del aparto de sutura mecánica circular y se ajusta la jareta. Por vía transanal se introduce el aparato atravesando con el punzón del mismo el recto. Se solidariza la máquina con el yunque y se dispara.
• En caso de no poder realizarla se hace sutura coloanal según técnica descrita por Parks o la variante de Haute-Feuille.
• Se aconseja realizar la prueba hidroneumática de existir suturas colorrectales bajas para descartar fugas a nivel de la anastomosis.
• Se dejan drenajes aspirativos multifenestrados que se pueden sacar por vía abdominal o perineal, para drenar colecciones cuya tendencia es a evacuarse a través se las suturas, comprometiendo su integridad.
• La Ostomía de protección es aconsejable realizarla, ésta puede ser una ileostomía en fosa ilíaca derecha o una colostomía en hipocondrio derecho que si bien no impide la falla de sutura, mitiga sus efectos. La elección entre una y otra depende del cirujano actuante.

De actuar con criterio paliativo, realizaremos la misma resección en lo visceral no siendo necesario realizar desde el punto de vista oncológico el vaciamiento célulolinfomesial que en el recto se realiza de todas maneras por una cuestión técnica.

• Correcto secado peritoneal.
• Hemostasis cuidadosa.
• Recuento material blanco e instrumental.
• Cierre de la pared por planos.
• Colocación de sonda nasogástrica para manejo del íleo postoperatorio.

Envío de la pieza a anatomía patológica, abierta, estaqueada, lavada y fijada en formol al 10%. Interesa solicitarle al patólogo, los límites de sección libres de tumor, el grado y tipo histológico, extensión del tumor en la pared y fuera de ella. Presencia de ganglios metastasiados, número y topografía. Se enviarán a su vez los anillos de la máquina de sutura valorando el margen de resección. De este estudio surgirá la estadificación anátomopatológica definitiva.

El postoperatorio será en sala de recuperación anestésica hasta estabilización hemodinámica y recuperación de conciencia cuando pasará a sala de cirugía con las siguientes indicaciones:

• Reposo absoluto.
• Movilización pasiva y activa de miembros inferiores, evitando fenómenos tromboembólicos.
• Analgesia con dextropropoxifeno 38mg más 1g de dipirona en 100cc de SF cada 6 horas I/V.
• La antibióticoterapia será suspendida a las 24 horas de no existir contaminación intraoperatoria.
• Retiro de la sonda vesical previo pinzado de la misma.
• La vía oral se mantendrá suspendida y una vez que no hay más retención por la sonda nasogástrica retiraremos la misma. Cuando reaparezcan los ruidos hidroaéreos y expulse gases comenzaremos probando la tolerancia a la vía oral en forma progresiva. Hasta ese momento continuaremos con el plan de sueros establecido en el preoperatorio.

Los Controles serán clínicos de conciencia, pulso, PA, temperatura, diuresis, examen cardiovascular y pleuropulmonar, examen abdominal y de miembros inferiores, de la herida y los gastos de los drenajes que retiraremos cuando dejen de dar.

Los paraclínicos surgirán de la evolución.

Las Complicaciones que pueden aparecer son principalmente:

• la falla de sutura a nivel de la anastomosis con peritonitis y sepsis.
• Las hemorragias intra y extra rectales.
• Íleo postoperatorio prolongado.
• Alteraciones urinarias persistentes con vejiga neurógena, que obligue a la recolocación de la sonda vesical.
• Abscesos del Douglas.
• Complicaciones de la herida: hematoma, infección, evisceración y en lo alejado eventración.
• Las médicoanestésicas: parocardiorrespiratorio, arritmias, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, falla renal y neumonía por aspiración.
• De la ostomía: isquemia, sangrado, retacción, prolapso, estenosis, eventración paracolostómica e infección.
• En lo alejado se destacan:
• Disfunciones sexuales por lesión de los plexos vegetativos.
• Vejiga neurógena.
• Estenosis de la sutura a nivel anastomótico.
• Oclusión por bridas.

El Alta será otorgada pasado el período de mayor incidencia de complicaciones tolerando la vía oral, con el tránsito restablecido, retirados los drenajes y con la herida en buen estado.

El Seguimiento será en policlínica a la semana del alta y luego trimestral. Destinado a detectar recidivas locorregionales y sistémicas, cuyo período de mayor incidencia es en los primeros 2 años luego de la cirugía.

Será clínico y paraclínico con funcional y enzimograma hepático y marcadores tumorales con estos últimos elaboraremos una curva de seguimiento. Ecografía abdominal y Radiología de tórax cada 6 meses.

Fibrocolonoscopía anual.

Se realizarán las consultas pertinentes con oncólogo para valorar la necesidad de tratamiento.

Los Pronósticos, el vital inmediato es grave, vinculado estrictamente a los riesgos de la cirugía. El vital alejado dependerá del estadio definitivo del tumor con una sobrevida global a los 5 años del 90% para el Dukes A, 60% para el B y 30% para el C.

Tener mas de 4 ganglios linfáticos colonizados es una variable pronostica independiente

El funcional será bueno de no aparecer complicaciones.

La Profilaxis de esta patología en un nivel primario está dirigida a evitar los factores de riesgo ya mencionados y en un nivel secundario a la detección precoz del cáncer mediante screening endoscópico de masas después de los 40 años y detección de sangre oculta en las materias logrando porcentajes de sobrevida del orden del 90% a los 5 años. Se deberán realizar campañas de promoción en salud destinadas a motivar la consulta precoz ante cualquier sintomatología digestiva.

Profilaxis de la recidiva locoregional :

Radio quimio preoperatoria , resección mesorectal total - evitar la apertura del recto - lavado del cabo distal con soluciones líticas de células tumorales

En suma, hemos visto un hombre de 50 años en el que hemos diagnosticado un cáncer de recto.

Solicitamos paraclínica para valoración de extensión lesional, repercusiones, complicaciones y terreno.

Planteamos un tratamiento eminentemente quirúrgico con diferentes opciones según los hallazgos, estableciendo un pronóstico vital inmediato grave, vital alejado condicionado con el estadio definitivo y funcional bueno de no aparecer complicaciones.